样品名称

商标/型号

生产单位

生产日期/批号

样品状况

样品数量

来样方式

□送检       □检验方抽样       □第三方抽样

检验报告

格式及要求

□中文格式   □英文格式   □中英文格式   □按样品分开出报告

□按项目分开出报告   □所有样品出在一份报告中    □其它  

检验报告的交付

□自取         □邮寄         □传真         □快递

检验后样品

□取回         □检验方处理

委托方保密要求

□样品    □检测数据结果    □提供的检验方法   □委托单位名称

检验依据

□由委托方指定    □由检验方决定    □由双方协商决定

委托检验项目

及检验依据

预计完成日期

检验费用

                    □未付    □已付     □已开发票   □未开发票

开发票资料（不填写此栏，则开具普通发票）

工商注册号：

单位名称：

纳税人识别号：

地址、电话：

开户银行及账号：

备注

委托方：

地址：

经办人（签章）：          日期：

电话：                   传真：

检验方经办人（签章）： 李蓬烈      日期：

地址：广州市天河区车陂西路396号（广园快速路北侧）

业务电话：020-82579379   13580516170

传真：020-32373655   邮箱：lplie2008@163.com

检测进度查询电话：020-32373129

开户名称：广州合成材料研究院有限公司

开户银行：建设银行广州员村支行

帐号：4400 1470 5030 5300 2499